新型冠状病毒感染疫情下,产科的应对策略

应 豪  蒋 湘  刘江勤 古 航  程蔚蔚 
 
    2019 年12月我国湖北省发现多例新型冠状病毒肺炎(COVID-19)患者以来,感染人数逐渐增多,国家卫生健康委员会将该疾病纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病,并采取甲类传染病的防控措施,全国启动重大突发公共卫生事件一级响应。 目前无合并 COVID-19孕妇的具体病例数,包括湖北在内的全国医疗机构陆续有孕产妇COVID-19 疑似和确诊病例的报道。孕产妇是易感人群,更易发生并发症,且疾病可进展为重症。本文基于有限报道、国内外相关指南和其他类似病毒肺部感染的文献,结合产科特点对新型冠状病毒感染的防控进行阐述。
1  对母婴影响
1.1 对母体的影响
    妊娠合并轻型COVID-19对母体的影响不大,普通型COVID-19对孕产妇的影响与其他病毒性肺炎相似,但需要警惕进展为重型或危重型COVID-19。妊娠合并重型或危重型COVID-19 的病情发展迅速,严重者有可能导致母胎死亡。一旦确诊或疑似 COVID-19,孕产妇发生焦虑和抑郁的风险增加,可能会出现不同程度的精神症状。
1.2 对围产儿的影响
    目前尚无证据表明 COVID-19对围产儿有无影响及影响的程度,而COVID-19导致的并发症对胎儿影响,可参考与COVID-19同源严重急性呼吸道综合征冠状病毒(severe acute respiratory syndrome coronavirus,SARS-CoV)等研究数据来推断其对围产儿可能存在的风险。
1.2.1 发热对围产儿的影响 
    COVID-19患者常伴发热,孕早期发热可导致胎儿神经管、心脏等结构发生畸形,对婴幼儿有无远期影响尚需进一步随访。
1.2.2 低氧血症对围产儿的影响
     COVID-19 引起的低氧血症,可使胎儿生长受限、早产、低出生体重儿、胎儿窘迫、新生儿窒息和围产儿死亡风险可能会增加。
1.2.3 垂直传播
  目前尚不确定COVID-19感染是否会引起垂直传播。既往SARS-CoV感染孕妇有限资料显示,垂直传播的概率小。根据最新小样本病例报道,尚未发现新型冠状病毒导致的母胎垂直传播。
2  疑似和确诊病例的诊断和临床分型
   参照《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第五版)》。
3  疑似和确诊病例的治疗
   参照《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第五版),疑似和确诊病例均应在具备有效隔离、防护条件且有产科和新生儿科的定点医院集中收治。助产机构加强预检和分诊制度,设立针对疑似和确诊病例的专用隔离通道、门诊就诊区域、病房、产房、手术室等,同时配备专门人员对疑似和确诊病例进行运送、护理、诊断和治疗。 COVID-19 孕产妇诊治过程中,对疑似和确诊 COVID-19 的孕产妇需由重症医学科、呼吸内科、感染科、公共卫生专科等多学科团队共同管理,产科医师与其他学科医师一起监测母体的情况,判断合适的分娩时机,选择合适的分娩方式。此外,产科医师负责监测胎儿宫内的状况,新生儿科医师负责新生儿管理。
3.1 肺部CT检查
     肺部CT检查对诊断COVID-19有重要价值,对疑似和确诊病例可行胸部CT检查。孕产妇胸部CT检查时胎儿受到辐射剂量仅为0.01 mGy。根据美国放射协会建议,孕产妇行胸部 CT 检查相对安全,但需签署知情同意书并采取腹部防护措施。
3.2 胎儿宫内监测 
    通过胎儿宫内监测,观察发热和低氧血症对胎儿的影响。
3.3 分娩时机判断
    参考SARS-CoV等病毒感染处置经验,COVID-19不是终止妊娠的指征,终止妊娠时机取决于孕周、合并症和并发症情况,以及胎儿宫内状况,按照母亲安全优先原
则,结合COVID-19病情,由多学科团队综合判断。若经治疗母体病情未见好转,则不宜继续妊娠,考虑终止妊娠;若为重型或危重型 COVID-19,则不论孕周均应考虑提前终止妊娠。
3.4 分娩方式
    由于相关病例较少,何种分娩方式更为安全目前尚无定论,主要依据产科指征和孕妇全身情况而定,建议可放宽剖宫产指征。阴道分娩或剖宫产,均需要多学科团队共同管理。麻醉方式可选择硬膜外腔阻滞麻醉或全身麻醉,全身麻醉适合已行气管插管的COVID-19孕产妇。
3.5 胎盘的处置
    COVID-19孕产妇的胎盘,应按传染性疾病污物处理,禁止胎盘交由产妇及其家属处置。不推荐脐带血采集与储存。当需行胎盘组织样本检测时,应按相关规定处置。
3.6 新生儿管理
    建议新生儿娩出后不必进行脐带挤压或脐带延迟结扎,应尽早夹闭和切断脐带,减少母婴垂直传播风险。对于不需要复苏的新生儿,新生儿科医师对其进行初步检查后,可转入独立的隔离观察室,给予母儿隔离并排查感染的风险;对于需要复苏或者出生后需要生命支持的新生儿,应放置在单独的隔离病房进行救治,在排除感染风险后可转入普通病房。若产妇连续 2 次新型冠状病毒核酸检测为阴性,可母婴同室或居家护理;若产妇有重症临床表现则应立即转至定点医院进一步诊治,隔离观察的诊治期限为 14 d 以上,产妇一般情况良好解除隔离后,患儿亦可解除隔离。疑似病例和未治愈的确诊病例暂不建议母乳喂养。
3.7孕早期和孕中期COVID-19患者的处理 
    COVID-19并不是终止妊娠的指征,需要按COVID-19的诊治原则处理,但要加强随访,观察胎儿情况。产前诊断建议尽可能选择非侵袭性方法,若非侵袭性产前诊断可能影响临床处理,则需权衡利弊并知情告知后再做决定。
3.8 医护人员的防护 
    分娩过程中产科医师、助产士或洗手护士、麻醉医师、新生儿科医师等均应按照相应规定做好三级防护;医护人员应监测体温,注意有无干咳、乏力、咽痛、鼻塞、流涕、腹泻等表现,如有上述表现,应尽快明确诊断。
4  一般接触者或密切接触者管理
一般接触者是指与疫情重点地区人员(未发病且在14 d隔离期之内)有共同居住、学习、工作等经历,未采取有效防护措施或不确定防护措施是否有效者。密切接触者是指与疑似病例,确诊病例有症状时或症状出现前2 d,或无症状感染者标本采样前2 d内有共同居住、学习、工作等经历,且未采取有效防护措施者。判定密切接触史者时,要根据其临床表现、接触方式、接触时间、接触史防护手段等因素来综合判断。疑似或确诊病例毕竟是少数,临床遇见的孕产妇多为“一般接触者或密切接触者”,做好未出隔离期孕产妇的管理是临床工作的重点和难点。具体措施如下。①在疫情期间孕产妇应对新型冠状病毒最重要的措施是隔离和自我防护。②有一般接触或密切接触史的孕产妇,建议居家隔离14d,注意有无发热、干咳、乏力、鼻塞、流涕、咽痛和腹泻等症状,若出现上述症状应及时到指定的综合性医院就诊。③根据并发症、合并症、孕周等情况适当调产前检查时间,对于孕28周前的孕产妇,可减少其产前检查次数,可减少感染风险;同时要注意饮食和活动,控制体重。除必须依靠医院设施完成的重要产前检查(如胎儿颈透明层厚度测量、唐氏筛查、B超畸形筛查、胎儿心脏超声检查、口服葡萄糖耐量试验等)外,孕产妇可在家中自行监测血压、体重、胎动等,适当减少其他产前检查项目和次数。对于需要隔离的孕产妇尽量把把检查时间调整到隔离期后,以减少对其他孕产妇和医护人员的传播风险。就诊过程中孕产妇需全程戴口罩并如实提供流行病学史和有无相关症状。④若母儿因素需要住院,建议医疗机构开辟相对独立的区域收治一般接触或密切接触史孕产妇且单间隔离,需详细询问流行病学史,随访血常规,必要时行肺部 CT 检查,尽早除外疑似和确诊病例。如果临产,建议在隔离产房和手术室进行,并做好医护人员的三级防护。胎盘的处置、新生儿管理参考疑似和确诊病例。
5 疫情期间孕产妇就诊处置流程   
    疫情期间孕产妇就诊时应特别详细询问流行病学史及有无发热、呼吸道等症状:对于有一般接触史的孕产妇,若无住院指征则建议居家隔离,若有住院指征则建议住院期间相对隔离;对于有密切接触史的孕产妇,若无住院指征则建议医学观察,若有住院指征则建议住院期间隔离;对于疑似病例,均需住院隔离并进一步明确诊断;若为确诊病例则继续隔离,并多学科团队管理,决定是否终止妊娠、终止妊娠方式和新生儿处理等。 性疾病的发生;对于合并糖尿病的孕产妇,饮食、运动控制血糖至关重要。孕产妇家属亦因减少外出,避免亲戚等尤其是疫情重点地区人员到家或来院探视,减少密切接触导致的感染机会。③若有疫情重点地区人员前来探视,需到所在社区居委会登记,需隔离 14 d 后且无相关临床表现,才能与孕产妇及其家属接触。④助产机构可利用微信、APP、电话、视频、线上孕产妇学校等方式对孕产妇进行孕产期健康教育和咨询指导,加强个人防护知识和母儿监护知识的宣传。⑤根据孕周、合并症或并发症等情况,合理安排产前检查时间,适当减少产前检查次数,但孕产妇需数胎动,如有腹痛和阴道出血,应及时就诊;实行全预约就诊,就诊时减少家属陪伴,从而减少医院就诊区域内人员聚集,降低疾病传播风险。
6 孕产妇新型冠状病毒感染的预防
    目前尚无疗效确切的药物和疫苗预防新型冠状病毒感染,孕产妇属于易感高危人群,需做好预防工作。医护人员在临床处置过程中需做好个人防护,防止交叉感染。孕产妇预防新型冠状病毒感染的措施如下。①做好个人防护,疫情期间自觉避免与他人近距离接触,外出戴口罩,注意勤洗手,避免聚会等。②疫情期间减少外出,重视室内运动,警惕静脉血栓性疾病的发生;对于合并糖尿病的孕产妇,饮食、运动控制血糖至关重要。孕产妇家属亦因减少外出,避免亲戚等尤其是疫情重点地区人员到家或来院探视,减少密切接触导致的感染机会。③若有疫情重点地区人员前来探视,需到所在社区居委会登记,需隔离 14 d 后且无相关临床表现,才能与孕产妇及其家属接触。④助产机构可利用微信、APP、电话、视频、线上孕产妇学校等方式对孕产妇进行孕产期健康教育和咨询指导,加强个人防护知识和母儿监护知识的宣传。⑤根据孕周、合并症或并发症等情况,合理安排产前检查时间,适当减少产前检查次数,但孕产妇需数胎动,如有腹痛和阴道出血,应及时就诊;实行全预约就诊,就诊时减少家属陪伴,从而减少医院就诊区域内人员聚集,降低疾病传播风险。

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